事故状況メモ欄 できる限りメモしておきましょう。
- いつ
- 月 日 時
分頃

- どこで
- 区市町村 丁目の
-
あたりで

- 事故内容

- ケガ人
- ケガ人 名
- 病院名

- 損壊物

- 対応
したこと - ケガ人の救護
- 動かした物

- 届出警察
警察署
担当官
事故発生状況図

| 【記号例】 | ||||
| 自分 | 相手 | 信号 | 一時停止 | 一方通行 |
損傷箇所を記入してください。 |
|||
| 自分の車 | ![]() |
相手の車 | ![]() |
自分と相手の運転状況
自分 |
- 走行速度
-
km/h - 道路の制限速度
km/h- 道路幅
m- センターライン
- 有・無
- 衝突回避措置
- ブレーキ・
ハンドル
・クラクション・加速 - 交通量
- 渋滞・混雑・普通・閑散
- 信号
- 有・無
- 【有の場合】
信号の色
(赤・黄・青) - 一時停止の標識
- 有・無
- 【有の場合】
一時停止
した・しない - 左折・右折の合図
- 有・無
- 【有の場合】
交差点手前
(
)m
相手 |
- 走行速度
-
km/h - 道路の制限速度
km/h- 道路幅
m- センターライン
- 有・無
- 衝突回避措置
- ブレーキ・
ハンドル
・クラクション・加速 - 交通量
- 渋滞・混雑・普通・閑散
- 信号
- 有・無
- 【有の場合】
信号の色
(赤・黄・青) - 一時停止の標識
- 有・無
- 【有の場合】
一時停止
した・しない - 左折・右折の合図
- 有・無
- 【有の場合】
交差点手前
(
)m





